ブログ

介護記録の書き方を徹底解説!ポイントや裏技活用で業務は大きく効率化できる!

介護記録 書き方

介護記録とは?介護記録を書く目的とは?

介護現場で必ず記録される介護記録ですが、実際に介護記録を書く目的や活用方法などを聞かれると、しっかりとした説明ができない人も少なくありません。

なぜ介護記録を書く必要があるのでしょうか。ここでは、介護記録を書く目的を4つご紹介します。目的を知ることで、どのように活用していくべきなのかも見えてきます。

提供した介護サービスの実践内容を共有する

介護をしていると、どのような介護をしたのかを報告、共有する必要が出てきます。なぜなら、介護には、介護士以外にも理学療法士や看護師、医者など複数の職員が関わっているためです。それぞれが現場でどのような介護をしているのかを共有できていないと、適切な治療ができません。

シフト制など別の職員に仕事を引き継ぐことも多いため、介護される人がどのような状態でどのような介護をされてきたのかを知るためにも、情報共有は重要なポイントだと言えます。

利用者の生活の様子や変化を把握する

記録をすると聞いて真っ先に思い浮かべるのが、様子や変化の観察です。利用者の状態は日々変化するものです。どのような状態で、どのような変化をしているのかを知ることは、介護では欠かせません。わずかな変化でも、長期的に見たら大きな変化になっていることはよくあります。

「いつもと様子が違うのはなぜか」「きっかけとなったことは何か」を考察する際にも、介護記録は役立つでしょう。

最適なケアプランの立案に役立てる

介護記録は、ケアプランを立案する際にも必要となってきます。目標としている数値に近づけるために、どのような点に留意したら良いのかを計画できるのは大きなポイントです。

また、介護を頼んでいるご家族の方に説明する際にも、記録があれば客観的に分かりやすくなります。利用者にとってどのようなケアプランが最適なのかを検討する上で、介護記録は必要になってきます。

ご家族との情報交換に活用する

利用者やご家族と情報交換をしたり、コミュニケーションを取る際に、介護記録があれば正確な情報を伝えられます。

「なぜ今このような介護内容なのか」「今後どのように対応していくのか」を分かりやすく伝えることにより、安心感を与えられます。また、記録をきっかけにコミュニケーションにもつながり、より深い関係性を築けるでしょう。

介護記録で押さえるべき書き方のポイント

介護記録を書く際に、書き方に迷う職員もいるでしょう。どのように書けば分かりやすく、他の職員に引き継ぐことができるのか、利用者やご家族が見やすいのかを確立しているところは少ないです。

しっかりと分かりやすい介護記録を書けるようにするために、ポイントを押さえておきましょう。

「5W1H」で状況を分かりやすく

どんな文章でも言われていることですが、介護記録も同様に5W1Hに気をつけて書くことで、分かりやすくまとめることができます。特に、誰がというのは抜け落ちてしまう可能性が高いため、意識的に書くようにしましょう。シンプルに分かりやすい構文を使うことで、第三者にも理解してもらいやすい介護記録になります。

利用者の発言を記録する

介護記録をより分かりやすくするためにも、利用者の発言を記録しておくのは有効です。介護者の主観で記録してしまいがちですが、利用者の発言を記録することで、認識の擦り合わせができます。

また、どのような状況なのかは、利用者が一番理解している点でもあり、今後の介護の方針を計画する際にも役立つでしょう。

根拠に基づいた記録をする

当然ですが、根拠に基づいた記録をすることで、情報の正確性を高められます。なぜそう言えるのかを明確にして詳しく記録すれば、より分かりやすくなるはずです。特に主観がメインとなるような流れの場合は、根拠を記録しておくことで説得力が増します。方針とのズレや、今後の対応方法などを考える際にも、必要な情報だと言えるでしょう。

主観や感情ではなく客観的事実を書く

介護記録はできるだけ、客観的事実を書くことが求められます。もちろん、主観や感情が必要ないわけではありませんが、客観的事実が何よりも大切です。主観や憶測で書いてしまうと、利用者との認識のズレも生じてしまいます。そういったことを防ぐためにも、客観的事実を書くように心がけましょう。

専門用語や業界用語の使用は控える

介護記録は、介護職員だけが見るものではありません。関係する理学療法士やご家族など、多くの人の目に触れます。そのため、できる限り分かりやすいように書くことが大切です。つい専門用語などで書いてしまう気持ちも分かりますが、できる限り分かりやすく書くように心がけましょう。

どうしても分かりにくい場合には、注釈などを入れておくのもひとつの手です。

介護記録が書きやすくなる裏技

介護記録を書く際に、手が止まってしまった経験はありませんか?情景を思い出したり、発言を思い出していると、時間がかかってしまうのは仕方のないことです。しかし、介護記録だけに時間をかけるわけにはいきません。

少しでも書きやすくなるように、介護記録が書きやすくなる裏技をご紹介します。

普段からいつでもメモをとれる状態にしておく

介護の合間にメモを取れるような状態にしておくことで、感じたことや事実を正確に書き留めておくことができます。箇条書きでもメモを残しておくことで、介護記録を書く際に内容に詰まることなく記載しやすくなるでしょう。メモ書きをする際にも、5W1Hを意識して書くことで、見返した際に分かりやすくなります。

記録のテンプレートを作成しておく

介護記録のテンプレートを作成しておくことで、テンプレートに沿って書いていくだけの作業になり、負担が軽くなります。

テンプレートは、過去の介護記録や他の職員の介護記録を参考にしながら作成すると、時間をかけずに作ることが可能です。テンプレートはひとつだけでなく、いくつか用意しておくと、一辺倒ではない読みやすい介護記録に仕上がります。

介護記録に使える表現や言葉をストックしておく

介護記録では、専門用語などを使用するのは控えた方が良いとお伝えしました。そうなると困ってしまうのが、どのような表現をすべきなのかということです。そうなる前に、あらかじめよく使う表現や言葉はストックしておきましょう。「皮膚の色」や「便の大きさ」など、日常的に使うような言葉は、ストックしておくことで詰まることがなくなります。

様々な介護記録を見て、良いと感じた表現はメモしておきましょう。

介護記録を紙で書くのは効率が悪い!デジタル化がおすすめな理由

介護記録を書く際に、紙を用いている現場は多いです。しかし、紙だと記入に時間もかかり、管理も大変になります。
介護記録をデジタル化することで、どのようなメリットがあるのでしょうか。

管理や入力の手間が省ける

紙の報告書をデジタル化することで、管理や記入の手間を省くことができます。

例えば、モバイルアプリの場合、デジタル化する際に、選択式にすることで、ワンタップ入力や日付の自動入力を設けることも可能です。入力の手間を少しでも削減できれば、利用者と向き合う時間を増やせるでしょう。

また、デジタル化により書類整理や保管作業の工数も削減でき、一人ひとりの負担を軽減することにもつながります。

介護記録がデータとして貯まる

紙の介護記録は、デジタル化することでデータが蓄積され、傾向分析がしやすくなり、今後の介護計画に活用できます。

過去の記録がデータとして蓄積されていれば、紙と違ってデータ検索が可能なため、必要な情報をすぐに確認できます。問い合わせの際にすぐに情報を引き出せるなど、様々なシーンでメリットを得ることができます。

関係者とリアルタイムに情報共有できる

介護現場では一人の利用者に対し、複数の職員と連携して業務にあたります。

そこで欠かせないのが情報共有です。紙の介護記録では、共有するまでに時間がかかりますが、デジタル化されていれば、リアルタイムに共有できます。共有を効率化することで、適切かつ安全な介護ができるようになるでしょう。また、情報の行き違いを防止し、重大な人為的ミスを省けるのもデジタル化する魅力のひとつと言えます。

介護業務のデジタル化に使えるモバイルアプリ

介護業務をデジタル化するのであれば、現場で報告が完了できるモバイルアプリの活用がおすすめです。
ここでは、モバイルアプリ作成ツール 「Platio(プラティオ)」をご紹介します。

自社の業務に合ったモバイルアプリをノーコードで簡単作成

Platioを活用するメリット

  • 誰でも簡単に業務アプリを作成でき、現場で簡単に使える
  • 介護分野に活用できる豊富な業務アプリのテンプレートがある
  • 写真の添付で現場の状況を伝えやすい
  • モバイルから、その場で報告を完結できる
  • 施設職員だけでなく、利用者のご家族ともリアルタイムに情報共有できる
  • Bluetooth接続の計測器からの自動入力も可能で、業務効率化できる(プレミアムプラン以上で利用可能)

Platio活用について、詳しくはこちらをご覧ください。

下記で、Platioの「在宅介護」と「通所介護」で活用できるテンプレートの特徴についてご紹介します。

在宅介護の場合

在宅介護の場合、訪問時において利用者の健康状態を記録するためのテンプレートが整っています。

訪問時に被介護者の健康状態をチェックリストに沿って記録し、バイタル情報を登録し管理することができます。また、どこに行って、どのような状態なのかを管理者とリアルタイムに共有でき、報告などの手間を省けるのがポイントです。

報告業務を訪問先で完了させることができるので、情報管理が遠隔でも簡単にできるようになります。

詳細はこちらからご確認ください。

通所介護の場合

通所介護の場合、利用者が来所した際の受け入れやサービスの利用予定を記録し、バイタル情報を登録し管理することができます。

こちらも同様に、管理者へリアルタイムに共有でき、データの蓄積も可能です。

食事や入浴などの記録もできるため、データを見直す際にも有効です。

詳細はこちらからご確認ください。

介護送迎ドライバーの管理でも使える

様々な業務で利用できるPlatioなら、介護記録以外にも送迎ドライバー管理としても活用することができます。

デイケア送迎管理

通所介護や通所リハビリテーションなどの送迎において、管理者が当日予定されている要送迎利用者の情報を登録し、送迎担当者がアプリ上で確認しながら送り迎えを確実に行うことができます。

詳細はこちらからご確認ください。

アルコール検査記録

介護施設では、送迎サービスを実施している場合も多いと思いますが、
2022年4月から、道路交通法においてアルコールチェック義務化の範囲が拡大し、社用車や営業車を所有している多くの企業が対象に含まれることになります。

運転者に対し、運転前後の酒気帯びの状況を確認する必要があるほか、確認した記録を1年間保存しておかなければなりません。

やり方次第では現場に負担がかかるため、いかにスマートな方法で運用するかがカギといえるでしょう。

アルコール検査記録のテンプレートは、社用車を運転する前後のアルコール検知結果を記録するテンプレートです。運転者の酒気帯びの有無の確認結果を運転する前後で記録します。酒気帯びの情報が記録されると、安全運転管理者へプッシュ通知でお知らせします。

詳細はこちらからご確認ください。

介護や医療現場を効率化するアプリ活用の事例をご紹介

実際にPlatioを導入して業務効率化を実現した医療現場の事例を見てみましょう。

社会医療法人石川記念会HITO病院

社会医療法人石川記念会HITO病院では、10種の医療現場アプリで働き方改革を実現しています。
以前は、看護師の日報やリハビリ用の貸出備品の管理を紙で行っていましたが、記入の手間はもちろん、管理にも工数がかかり課題を感じていました、

そこで、Platioを導入し、入力や集計の工数を削減することに成功しています。

スピード感を持って対応すべきことが多い医療現場において、情報管理を効率化できたことで、患者様と向き合う時間が増えました。

HITO病院

事例の詳細は、こちらからご確認ください。

HITO病院

まとめ

介護現場では記録を紙で管理している場合が多く、デジタル化することで記録する手間の削減など、得られるメリットが多くあります。
一見、短縮できる時間が少なくとも、毎日必ず行わなければならない業務をデジタル化すれば、年間で見た際に削減できる工数は多いです。

また、情報共有の観点でもデジタル化は有効だと言えます。利用者やご家族に安心して利用していただくためにも、現状と擦り合わせて、介護記録のデジタル化も検討してみましょう。

介護現場の効率化には、まずは身近な報告業務と情報管理をデジタル化し、業務効率化から対策しましょう。
モバイルアプリなら、携帯性も高く、その場で報告が完了できるので、介護現場の運用に馴染みやすいツールとしておすすめです。

Platioは、30日間無料トライアルや、無料の体験セミナーも随時開催していますので、
お気軽にお申し込みください。

モバイルアプリ作成ルーツ Platioの詳細や資料請求はこちらから。

Platio編集部 最終責任者:中野

著者画像 中野

2013年にアステリアに入社。制作からディレクションなどPlatioのWEB関連を担当をしています。

関連キーワードから探す

           

Platio体験セミナー

モバイルアプリ作成体験セミナー

あなたの業務を 日でアプリに

まずは触ってみよう。今すぐPlatioを体感!

サービス詳細や効率化課題など
お気軽に相談できます

オンライン相談